dentysta, gocław
O NAS    ZAKRES USŁUG    NASZ ZESPÓŁ    KONTAKT    ZAPISY    LOKALIZACJA   

Zapisy

Imię
Nazwisko
Adres
Telefon domowy
Telefon komórkowy
E-mail
Wiek Pacjenta Dziecko
Mlodzież
Osoba dorosła
Czy jest to Pana/Pani pierwsza wizyta w naszej Praktyce Tak Nie

Rodzaj wizyty
Dodatkowe informacje na temat rodzaju wizyty
Lekarz prowadzący ( jeśli pacjent korzystal juz z naszej Praktyki prosimy wpisac nazwisko lekarza)
Sugerowane przez Panią / Pana: data wizyty
godziny wizyty
Wizytę potwierdzimy telefonicznie w ciągu 12 godzin.
Oświadczam, iz wypelniając i wysyłając powyzszy formularz wyrazam zgode na przetwarzanie moich danych osobowych w celach marketingowych